תביעות סיעוד – המדריך המלא

כולנו חוששים מהיום בו ההורים שלנו או אנחנו נהפוך לחולים סיעודיים ההופכים לנטל כלכלי, טיפולי וריגשי על בני המשפחה. על מנת להקל על הטיפול בחולה בסיעודי ולהקל על ההוצאות הכלכליות המרובות, אנשים רבים מבטיחים את עתידם ומשלמים ביטוח סיעודי בתקווה שלעולם לא יצטרכו להגיש תביעות סיעוד או להיעזר בחברת סיעוד.

מיהו חולה סיעודי?

קיימות שתי הגדרות לחולה סיעודי. הראשונה, היא הגדרה של רופא מומחה שקבע כי יכולתו הקוגנטיבית והאינטלקטואלית של המטופל נפגעה והיא באה לידי ביטוי בבעיות זיכרון, קבלת החלטות בצורה שגויה וחוסר התמצאות במרחב. לרב, אנשים המאובחנים כתשושי נפש, כחולי אלצהיימר או כחולי דמנציה מוגדרים כחולים סיעודיים. ההגדרה השניה לחולה סיעודי נקבעת עלי ידי מבחן הפעולות היומיות. כאשר המטופל אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הבאות הוא יאובחן כחולה סיעודי: ניידות עצמאית (האם המטופל יכול ללכת או לנסוע ממקום למקום בצורה עצמאית או שהוא זקוק לעזרה), שליטה על סוגרים, מעבר ממצב שכיבה/ קימה / עמידה ולהיפך, יכולת להתלבש בצורה עצאית, היכולת להתרחץ בצורה עצמאית והיכולת לאכול ולשתות בצורה עצמאית. חשוב לדעת כי במידה והמטופל לא יכול לבצע חלק מהפעולה (כ- 50% ממנה), הוא עדיין יכול להיות מאובחן כחולה סיעודי. לדוגמא, במידה והמטופל מצליח להחזיק את כף המרק, אך בדרך אל הפה הכף רועדת וכל תוכנה נשפך – המטופל יזכה להגדרה של חולה סיעודי.

תביעות סיעוד – פיצוי

חולה סיעודי או בני משפחתו יכולים להגיש תביעת סיעוד אשר יאפשר להם לקבל פיצוי חודשי או קצבה חודשית, בהתאם לתנאי הפוליסה כמובן. חשוב להבחין בין הקצבה החודשית אשר נותנת חברה הביטוח ובין גמלת סיעוד אשר ניתנת על ידי הביטוח הלאומי (גמלה זו ניתנת בהתאם למצבו הכלכלי  של המטופל ולמידת העזרה הסיעודית לה הוא זקוק).

תביעות סיעוד – מה חשוב לדעת מראש?

חברות הביטוח משכילות לנסח את פוליסת הבטוח הסיעודי בצורה הניתנת לפרשנות ולא בצורה חד משמעית. כלומר, כאשר מטופל אשר שילם כל חייו ביטוח סיעודי ירצה להגיש תביעת סיעוד הוא עלול לגלות פתאום כי הוא אינו זכאי לקבל את דמי הביטוח למרות שהקפיד במשך שנים לשלם את הפרמיה החודשית. לפני הגשת תביעה מומלץ לקרוא את הפוליסה ולהבין במדויק אילו מסמכים חברת הביטוח צריכה ממכם על מנת לאשר את התשלום. בנוסף, מומלץ להכין מראש את המסמכים הבאים על מנת להיות מוכנים טוב יותר להגשת תביעות סיעוד:

• ייפוי כח מתמשך
• הערכת קוגנטיבית מרופא מומחה המעידה על כשירות קוגנטיבית
• תיעוד מסמכים רפואיים במשך 3 השנים האחרונות (כל חוות הדעת המשפטיות, כל האישפוזים וכו)

עוד חשוב לדעת כי שמירה על המסמכים המשפטיים והרפואיים בסדר כרונולוגי, היא בעלת משמעות חשובה לאין שעור היות והיא מתעדת את ההתדרדרות הכרונולוגית במצבו הבריאותי של המטופל ותהיה לעזר בעת הגשת התביעה.

מתי מגישים תביעות סיעוד?

ניתן להגיש תביעות סיעוד כאשר יש בידיכם את כל המסמכים המעידים כי המטופל הוגדר כסיעודי. אך חשוב לדעת כי תביעות אלה מוגבלות בזמן וניתן להגיש אותן עבור שלוש שנים בלבד. כלומר, אם מטופל אובחן כחולה סיעודי ומשפחתו הגישה תביעה לחברת הביטוח, הוא יקבל פיצוי למשך שלוש השנים הבאות. אם המשפחה המשפחה בחרה להגיש את התביעה שנה לאחר האבחון, הפיצוי יתקבל רטרואקטיבית עבור השנה שחלפה בתוספת השנתיים העתידות לבוא. במידה והחולה הסיעודי נפטר ומעולם לא הוגשה עבורו תביעת סיעוד, יוכלו בני המשפחה לתבוע את חברת הביטוח רטרואקטיבית עבור 3 השנים האחרונות לחייו. מומלץ לבדוק גם את קצבת הזקנה וחוקי הסיעוד לפניי